様式第 号 第 条関係
年 日
個 人 情 報 開 示 請 求 書
高萩市長
〒 －
請求者 住 所
氏 名
電 番号 － －
高萩市個人情報保護条例第 条第 項 規 よ 次 保 個人情報 開示
を請求します
請 求 係
保 個 人 情 報 内 容
開 示 方 法 区 分 □ 閲覧 □ 写し 交付 □ 視聴
請 求 者 区 分 □ 本人 □ 法 代理人 □任意代理人
法 代理人 請求す 場合 本 人 状 況 □未成年者 □成年被後見人
法 代理人・任意代理人
請 求 す 場 合
本 人 住 所
本 人 氏 名
電 番 号
注 各欄 必要事項を記入し 当す 箇所 □ レ印を記入し く さい
請求 係 保 個人情報 内容 つい け具体的 記入し く さい
請求 際 本人 あ こ を証明す 書類 運転免許証 旅券等 提示又 提出
必要 す
法 代理人 請求す 場合 法 代理人 係 注 書類 ほ 本人 関係を
証明す め 必要 書類 戸籍謄本等 提示又 提出 必要 す
保 特 個人情報 つい 任意代理人 請求す 場合 任意代理人 係 注 書
類 ほ 本人 記名及び押印 あ 委任状並び 押印し 印鑑 係 印鑑登録証明書 提
示又 提出 必要 す
※こ 欄 記入し い く さい
受 付 年 日 年 日
請求者確認書類 □運転免許証 □旅 券 □そ 他
代理人確認書類 □戸籍謄本 □委任状 □そ 他
所 管 課 等
部 課
